III Concorso nazionale di poesia
in lingua italiana ed in vernacolo
“Premio
Grimoaldo I” – Edizione 2017
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (per scaricarlo clicca qui)
Il/La sottoscritto/a _______________________________,
nato/a a ________________ (____) il ______________, residente
a ________________________ (____) in
via ___________________________, n. _____, C.A.P. ___________, tel. _________ e-mail: _________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al III Concorso
nazionale di poesia “Premio Grimoaldo I” che si terrà a Grimaldi (CS).
A tal fine
dichiara sotto la propria responsabilità di aver effettuato il pagamento della quota
di iscrizione di € 20,00, di aver preso visione del relativo regolamento di
concorso e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
dichiara
· di volere concorrere per la sezione:
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· di essere autore della poesia presentata e che
la stessa è edita/inedita.
Data Firma
____________________________
Autorizza
o
la pubblicazione della poesia anche se non premiata o
segnalata senza che nulla sia dovuto all’autore
o
la pubblicazione del nome e delle foto della cerimonia
di premiazione nel sito web: www.associazionegrimoaldoprimo.blogspot.it
Firma
____________________________
Dati personali del
poeta
(da unirsi all’originale del componimento in gara, in
busta chiusa)
Nome: ………………………………………………………………………….
Cognome: ……………………………………………………………………...
Eventuale pseudonimo: ………………………………………………………...
Luogo e data di nascita: ………………………………………………………..
Indirizzo: ……………………………………………………………………….
Telefono: ……………………………………………………………………......
Cellulare: ……………………………………………………………………….
E-mail: ………………………………………………………………………….
Consenso al trattamento
dei dati personali
Io sottoscritta/o attesto che l’opera inviata è di mia
esclusiva creazione e, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, presto il
mio consenso al trattamento dei miei dati personali, finalizzato esclusivamente
all’espletamento delle attività concorsuali da parte dell’Associazione
socio-culturale “Grimoaldo I”.
Data
_________________________ Firma
_________________________
